Por Julio Sarmiento
Médico salubrista y Magister de Salud Pública de la Universidad de Chile. Expresidente FECH. Experiencia como asesor del Gabinete Ministra, jefe de Departamento de Emergencias y Desastres del MINSAL, Director de CESFAM y actualmente Jefe de Salud Comunal.
La encuesta Plaza Pública de Cadem del 11 de diciembre de 2022 abordó la percepción de los encuestados sobre el Sistema de Salud en Chile, mostrando que el 95% considera urgente una reforma al sistema de salud y el 37% cree que el principal problema es la “salud mental”. El Gobierno de Gabriel Boric recogió el guante y, además de considerar la salud dentro de sus tres reformas emblemáticas, definió entre las prioridades del Ministerio de Salud la reducción de las listas de espera, la salud mental y la universalización de la Atención Primaria.
Las listas de espera no son un problema nuevo. En marzo de 2022, la nueva administración recibió tiempos de espera quirúrgica con una mediana de 490 días para más de 330,000 intervenciones No GES. También se encontró una mediana de 149 días de retraso para 62,848 garantías retrasadas GES y una mediana de 336 días de espera para 2,023,741 consultas de nueva especialidad. En este sentido, el gobierno se ha propuesto disminuir los tiempos de espera a límites razonables o clínicamente aceptables, así como reducir el número de garantías de oportunidad retrasadas para los usuarios que requieren atención médica o quirúrgica. Esto sería posible a través de medidas como aumentar la producción de la red asistencial (pública, privada y mediante compra de servicios), acercar las soluciones a las personas para mejorar la resolutividad en el nivel primario, y mejorar la gestión de las personas en lista de espera en términos de calidad, oportunidad y disponibilidad de información, transparencia de los datos y prioridades sanitarias.
La alta prevalencia de trastornos de salud mental en la población chilena también es motivo de alarma. La última Encuesta Nacional de Salud (2017) mostró una prevalencia de síntomas depresivos del 16%, siendo dos veces superior en las mujeres. Un 2,2% ha tenido ideación suicida y un 0,7% ha intentado suicidarse en el último año. Un 43% de las personas encuestadas señaló que había tenido problemas de sueño en el último mes. Además, entre un 32% y un 45% de las personas informan un deterioro en su estado de ánimo en diferentes momentos de la pandemia en comparación con el periodo previo. En este sentido, se han propuesto medidas como fortalecer el liderazgo y la gobernanza con la elaboración de una Ley Integral de Salud Mental y una Ley sobre personas del espectro autista, así como la creación del Primer Concejo Asesor de Salud Mental. También se busca mejorar la provisión de servicios, promover la salud mental y prevenir el suicidio, fortalecer la salud mental en contextos de emergencia y mejorar los datos, la evidencia y la investigación.
Por otro lado, según un informe de la Comisión Nacional de Evaluación y Productividad de 2022, la Atención Primaria de Salud (APS) presenta brechas en recursos humanos, cobertura, competencias, infraestructura, entre otros aspectos, donde claramente existen amplios espacios de mejora. El informe estima que la tasa de cobertura de la APS en Chile es de aproximadamente el 50%, mientras que los referentes internacionales sugieren tasas por encima del 65%, lo que muestra las deficiencias actuales. Se sabe que los países con una atención primaria fuerte logran mejorar la calidad de vida, disminuir la mortalidad, mejorar la equidad, reducir las hospitalizaciones evitables y mejorar la calidad de los servicios sanitarios.
La estrategia principal propuesta es “Ampliar la cobertura y el acceso equitativo a los cuidados integrales de la Atención Primaria de Salud”, para que toda la población pueda acceder a la APS independientemente de su previsión de salud. Esto se acompaña de la necesidad de fortalecer el sistema para reducir las brechas existentes y permitir que las personas y comunidades sean sujetos de cuidado.
Sin embargo, estas urgencias parecen haber pasado a un segundo plano desde el inicio del año debido a la crisis financiera que arrastran las ISAPRES, afectando a tres millones y medio de cotizantes y sus cargas. La situación de malestar y judicialización creciente del sistema privado de salud se tornó crítica después del fallo de la Corte Suprema el 30 de noviembre de 2022, en relación con la aplicación de la tabla de factores y los cobros indebidos que se venían realizando desde 2019. Esto ha generado un acalorado debate político y ha requerido la presentación de una Ley corta por parte del Ministerio de Salud, en la que se proponen tres ejes: la modernización de FONASA con la creación de la Modalidad de Cobertura Complementaria, el fortalecimiento de la Superintendencia de Salud para una mayor fiscalización, y la modificación de la normativa de las ISAPRES, impidiendo el retiro de utilidades y exigiendo un plazo de seis meses para proponer un plan de pago, entre otras condiciones para cumplir con el fallo.
Resulta sorprendente que el proyecto no incluya medidas concretas para fortalecer a los prestadores públicos de salud, cuya capacidad de atención constituye hoy en día uno de los factores limitantes para el desarrollo del sistema público, especialmente ante la posibilidad de una transferencia forzosa debido a la quiebra de alguna de estas aseguradoras. No se puede pasar por alto la preocupación ciudadana que se ha venido gestando en torno a la crisis que atraviesa el sector privado. La misma encuesta Cadem refleja la percepción de la población ante la posible quiebra de una ISAPRE por problemas financieros, donde el 49% considera que tendría un “alto impacto”, el 21% cree que generaría “algo de impacto” y un 26% considera que tendría “poco o ningún impacto”.
Ante este escenario, la posibilidad de una masiva fuga de usuarios de las ISAPRES hacia FONASA, o el traspaso motivado por un mejor acceso que tendrían los usuarios del sistema público a redes de prestadores privados con copagos mínimos garantizados a través de una prima comunitaria adicional, se daría en el contexto de una red pública aún deteriorada por los efectos de la pandemia. El Centro de Políticas Públicas UC publicó en mayo de 2022 el artículo “Atención Primaria en tiempos de COVID-19: desafíos y oportunidades”, donde se sistematizan los efectos en la actividad asistencial y los resultados de salud. Según el texto, en el año 2020, el Programa de Salud Cardiovascular redujo sus ingresos en un 47% y los controles en un 60%. Además, las prestaciones diagnósticas de cáncer se redujeron en un 35%, al igual que las confirmaciones diagnósticas, y hubo una disminución del 33.5% en los casos diagnosticados. Estas son solo algunas de las muchas prestaciones que se vieron notablemente limitadas y aún no se han recuperado por completo, provocando que el sistema de salud público tenga una capacidad limitada para aumentar su oferta en respuesta a la necesidad.
El estudio también propone considerar a la APS como la base del sistema de salud debido a su gran capacidad para articularse con el territorio y las comunidades. A pesar de la necesidad de abordar las listas de espera, el informe enfatiza la importancia de centrarse en la APS por encima del nivel hospitalario.
Es así como una vez más la APS se posiciona como la estrategia de mayor relevancia para abordar los desafíos sanitarios, no solo en el contexto de la reforma propuesta, sino también debido a la crisis que actualmente enfrentan las aseguradoras privadas. La estrategia de las ISAPRES para obtener rentabilidad ha sido la discriminación por riesgo de sus afiliados, cobrando primas más altas a aquellos con mayores posibilidades de enfermar, lo que se ha vuelto insostenible e ineficiente. Este enfoque perjudica a grupos vulnerables, como los adultos mayores, los niños pequeños y las mujeres en edad fértil, y beneficia a los asegurados de mayores ingresos que suelen ser más jóvenes y saludables y por sobre todo a los prestadores privados integrados verticalmente con las mismas entidades.
La APS en cambio, desempeña un papel fundamental al proporcionar prestaciones integrales, costo efectivas y satisfactorias, promoviendo el cuidado integral de las personas y sus familias. Se centra en las necesidades de los individuos, brinda continuidad en la atención de la salud y enfatiza la promoción de la salud en la comunidad y la prevención de enfermedades, siguiendo el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS). Su principal problema radicaría en la capacidad de aumentar considerablemente el acceso a nuevos usuarios, mejorando su oferta y limitando las barreras de acceso.
Las estrategias planteadas para fortalecer la APS incluyen la inscripción universal, la atención extramuros, la gestión remota de la demanda, el fortalecimiento de la estrategia de cuidados integrales centrados en la persona y la extensión de los horarios de atención, entre otras acciones que se orientan en la dirección correcta. Estas medidas tienen el potencial de fortalecer el sistema público de salud, dotándolo de mayor capacidad y eficacia, y transformándolo en una alternativa real con mejores estándares de calidad y satisfacción. Además, muchas de estas medidas también podrían tener un impacto positivo en el abordaje de la salud mental, aunque este tema requiere un análisis aparte.
Por lo tanto, el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud se plantea como el principal desafío en el sistema de salud en Chile. La necesidad de reducir las listas de espera, abordar la salud mental y universalizar el acceso a la APS son prioridades complementarias cuyo abordaje se potencia con la posibilidad de contar con un nivel primario robustecido. Al mismo tiempo, la crisis financiera y los problemas del sistema privado de salud generan la oportunidad de fortalecer y consolidar el sistema público, mejorando la calidad de los servicios y garantizando la equidad en el acceso a la atención sanitaria para toda la población.
Referencias
- (2022). Plaza Pública: Salud Mental. Recuperado de: enlace
- Comisión Nacional de Evaluación y Productividad. (202O). Uso Eficiente de Quirófanos Electivos y Gestión de Lista de Espera Quirúrgica No GES. Recuperado de: enlace
- Ministerio de Salud (2022) Plan Nacional de Reducción de Lista de Espera No GES y Retrasos GES.
- Ministerio de Salud (2017). Encuesta nacional de Salud 2016-2017: Primeros resultados. Recuperado de: enlace.
- Comisión Nacional de Evaluación y Productividad. (2022). Informe de Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud Chileno. Recuperado de: enlace
- Ministerio de Salud. (2023). Reforma a la salud. Recuperado de: enlace
- Centro de Políticas Públicas UC. (2022). Atención Primaria en tiempos de COVID-19: desafíos y oportunidades. Recuperado de: enlace
- Ley de Salud Mental (en proceso de elaboración). Ministerio de Salud, Gobierno de Chile.
- Boric, G. (2022). Discurso Presidencial 21 de mayo 2022. Recuperado de: enlace