Por Julio Sarmiento
Médico salubrista y Magister de Salud Pública de la Universidad de Chile. Expresidente FECH. Experiencia como asesor del Gabinete de Ministra, jefe de Departamento de Emergencias y Desastres del MINSAL, Director de CESFAM y actualmente Jefe de Salud Comunal.
La constitución es el conjunto de los principios y formas políticos, económicos, sociales y culturales que le proporciona el orden y organización al Estado y a sus más altas autoridades. Posee una relevancia tal que la hace “la medida de todas las otras reglas jurídicas en cada país” y en sus contenidos se expresa el resultado de la lucha de clase respecto del orden social y político de cualquier sociedad. Incorpora todas las reglas que en el Estado establecen los principios válidos para el fundamentar de la propiedad y para el orden económico, sus derechos, deberes y relaciones mutuas; los derechos y deberes fundamentales de los ciudadanos y los fundamentos de la legislación y de la justicia.
Podemos hablar del Derecho a la Salud partiendo del texto contenido Párrafo 1 del Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, ¡que indica: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. Para el comité encargado de velar por el cumplimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales: la disponibilidad, la accesibilidad, la aceptabilidad y la calidad son elementos interrelacionados y esenciales del derecho a la salud, y los propone como criterios útiles para evaluar la forma en que este derecho es respetado. El comité establece también tres obligaciones específicas para los países, a saber: 1). – Utilizar los derechos humanos como marco para el desarrollo sanitario. 2).- Evaluar las consecuencias que tiene cualquier política, programa o legislación sanitaria para los derechos humanos y adoptar medidas al respecto. Y 3). – Tener en cuenta los derechos humanos en la concepción, la aplicación, la supervisión y la evaluación de todos los tipos de políticas y programas (políticos, económicos y sociales, entre otros) que tengan relación con la salud.
Desde este esquema de análisis, podemos ver coincidencias en la constitución actual (1980) cuando señala que: “El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo”. También en la siguiente línea: “Le corresponderá́, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud.” Pero es necesario destacar particularidades en los dos puntos siguientes “Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá́ establecer cotizaciones obligatorias.” Y “Cada persona tendrá́ el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado”. Estos dos últimos puntos tienen un sentido particular que solo puede entenderse desde una perspectiva histórica y crítica.
Establecer en la Constitución que el financiamiento a la salud va a ser por la vía de cotizaciones obligatorias hace a nuestro país tomar partido por uno de los dos arreglos institucionales que son conocidos como clásicos respecto a los sistemas de salud. Este es el modelo Bismarck, que tiene entre sus características incorporar un seguro obligatorio de salud que es parte de la seguridad social (pensiones, desempleo, maternidad, viudez, discapacidad, etc.), cuya filiación es obligatoria y su financiamiento consiste en contribuciones ligadas al trabajo, como un porcentaje fijo de las remuneraciones, donde el Estado también aporta y cuyos fondos son autónomos (independencia del gobierno) y altamente regulados, al menos en Europa. En contraposición se encontraría el modelo Beveridge, que propone un financiamiento mediante impuestos generales, con desarrollo de financiamiento privado sólo de manera complementaria y con cobertura universal, cuyo principal referente es el NHS inglés.
Sin embargo, lo que realmente dota de la mayor singularidad a la Constitución de 1980 es el hecho de que incorpore la libertad de elección entre el sistema público y privado, y que esto sea prácticamente lo único actualmente sujeto a tutela judicial. Esta singularidad no encuentra correlato en el conjunto de garantías universales plasmadas en el sistema internacional de derechos humanos y reforzadas por otros instrumentos internacionales, que cada individuo puede reclamar por el solo hecho de formar parte de la especie humana. Tampoco se corresponde con la dirección a la que habían estado apuntando las políticas de salud que se habían estado definiendo en nuestro país desde hace medio siglo antes.
Desde la creación en 1924 de la Caja de Seguro Obrero Obligatorio, se otorgó salud preventiva y curativa a la mitad de los ciudadanos chilenos, obreros y campesinos y sus familias. De 1924 a 1938 se reconoce que la salud no sólo depende de la atención médica, sino de las condiciones de vida y de trabajo, de vivienda, del nivel de educación, del saneamiento del ambiente, ampliando con ello la definición del derecho. Estas ideas desarrolladas entre los médicos del Seguro Obrero influyeron en el pensamiento de los dirigentes políticos de entonces, por lo que en 1938 al elegido Pedro Aguirre Cerda y el Frente Popular con Salvador Allende como ministro de Salubridad, se propuso para enfrentar los problemas de salud que siguieron al terremoto de Chillán de 1939, el modelo de “servicios integrados”, antes aplicados en Valparaíso donde Allende los conociera. Como consecuencia del éxito de esa experiencia local, Allende propuso al Congreso la creación de un Servicio Nacional de Salud (SNS), que tardó en aprobarse hasta 1952. Este fue un organismo estatal creado por la Ley 10.383 que funcionó como autoridad central de prestaciones y acciones de salud pública entre 1952 y 1979. Su creación significó la fusión de varias dependencias dedicadas a la salud pública en una autoridad sanitaria única, entre las que estaba el propio Servicio Médico de la Caja de Seguro Obrero, el Servicio Nacional de Salubridad, la Junta Central de Beneficencia y Asistencia Social, los servicios médicos y sanitarios de las municipalidades; el Instituto Bacteriológico de Chile, entre otros.
El SNS como parte estructural de este proceso de centralización, fortalecimiento y regulación de la Salud Pública en Chile, se propuso otorgar protección de salud gratuita al 100% de la población, junto con prevención y atención médica gratuita al 70 % de los obreros y campesinos asegurados, e incorporar a los no asegurados de bajo ingreso. Con el SNS se logró la más amplia cobertura de las acciones de salud, otorgando acceso a todos los ciudadanos a la prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas; centrado la política en el fomento de la salud de la comunidad y fortaleciendo la participación de los ciudadanos organizados. Los resultados de un sistema integrado y universal así permitieron afrontar la pandemia de influenza 1957 con el resultado de una baja mortalidad comparativa con otros países. También la interrupción de la epidemia de poliomielitis en 1961-62, así como la contención de la epidemia de cólera en 1990-91. Además de otros éxitos como la reducción de la mortalidad materna entre 1960-70, la extensión de los servicios materno-infantiles de 1972-1987, un mayor bienestar familiar con los programas contraceptivos, la disminución del tamaño de la familia entre 1965-2019. Junto con la reducción de la desnutrición y de la mortalidad infantil.
Todo este proceso de notable desarrollo sanitario, que permitió el surgimiento y desarrollo del SNS como un producto del Estado de Bienestar en el escenario del subdesarrollo, fue posibilitado por el marco institucional entregado por la constitución de 1925 que respecto a salud solo consignaba “Es deber del Estado velar por la salud pública y el bienestar higiénico del país. Deberá destinarse cada año una cantidad de dinero suficiente para mantener un servicio nacional de salubridad…” Esta redacción de carácter habilitante al no establecer detalle sobre el tipo de sistema de salud, su organización o esquema de financiamiento, permitió que los debates en los órganos democráticos nacionales en torno a los problemas sanitarios fueran configurando estrategias de solución ajustadas a nuestra realidad político, económica y social. ¿A qué responden entonces las particulares incorporaciones a la constitución de 1980 en relación a salud, que marcan un quiere histórico con los principios hasta ese momento promovidos desde el Estado?
No se puede entender las particularidades del texto constitucional de 1980 sin situar su origen en el periodo de la dictadura y su conocida agenda reformista neoliberal. En 1987 el Banco Mundial publicó el conocido informe titulado “Financiando servicios de salud en países en desarrollo: una agenda para la reforma”, donde enumera explícitamente cuatro medidas a tomar por los países con base en las recetas implementadas en Chile: 1). – Hacer pagar a los usuarios de los servicios de salud pública; 2). – Desarrollar sistemas de seguro de enfermedad (privados); 3). – Estimular el desarrollo del sector privado. Y 4). – Descentralizar (“desmontar”) los Servicios de Salud Pública. En general las oleadas de reformas de este tipo en América Latina impusieron similares mecanismos del mercado como: la privatización de prestadores y aseguradores, la liberalización del mercado, desregulación, la libre escogencia (libertad de elección de consumidores), la liberación de precios de medicamentos, entre otros. La implementación de la agenda neoliberal en Chile incluyó también: la municipalización de los consultorios, la transferencia obligatoria de los trabajadores al seguro privado AFP, el “reajuste estructural” de los presupuestos estatales, El subsidio a la Banca Privada, el término de la contribución de los empleadores al seguro de salud, etc.
En estos años la política social cambió drásticamente hacia la priorización de la pobreza y la introducción de mecanismos de elección y competencia en la seguridad social, así como en educación y vivienda. El Estado repliega la acción de la política pública hacia objetivos mínimos, como la asistencia a la pobreza y la igualdad formal de oportunidades, depositando en los individuos la responsabilidad principal en el logro de su bienestar. En las décadas anteriores se había instalado en el país un conjunto de mecanismos que redistribuían los ingresos y el poder adquisitivo hacia los trabajadores y los sectores más pobres. El régimen militar eliminó casi todos, como la fijación de precios y de salarios para que estos se determinasen por la oferta y demanda del mercado, y sirviesen de guía en la asignación de recursos.
Dicho de otra manera, se avanzó en la implementación de un Estado Subsidiario, uno de cuyos pilares es el paradigma de la focalización. La focalización es un principio central que ordena la política de salud en Chile post dictadura y que sirve para justificar el trato que recibe la Salud Pública actualmente. Este principio implica que las políticas públicas son diseñadas para grupos específicos de la población que se encuentran en alguna “situación de carencia” y, por tanto, requieren de la asistencia del Estado. Este enfoque terminó por liquidar la concepción de la universalidad en los derechos, dado que todo derecho es tal en tanto es igual para todos, y no cuando se convierte en un procedimiento dependiente del nivel de ingresos.
La primera de estas reformas, introducida en 1979, modificó sustantivamente la estructura y financiamiento del sector salud al terminar con el SNS para dar paso al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) compuesto por 24 Servicios de Salud con personalidad jurídica y patrimonio propio (actualmente son 29), encargados de la gestión de la red, conformada mayormente por los centros de atención secundaria y terciaria, ya que la atención primaria de salud fue traspasada a los municipios. La reforma también redefinió́ las funciones del Ministerio de Salud, enfatizando su carácter normativo y de fiscalización, y transformó el antiguo Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA) en el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Este nuevo organismo pasó a recibir todos los recursos de la seguridad social destinados a salud (inicialmente un 3% de los sueldos; un 7% en la actualidad) y el aporte fiscal. Finalmente, creó las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), aseguradoras privadas que administran la cotización obligatoria y que captaron la demanda por aseguramiento de los sectores de mayores ingresos (y de menores riesgos sanitarios).
Las ISAPRE comenzaron inmediatamente a ofrecer planes de salud en un mercado fuertemente desregulado, a un alto costo y con baja cobertura, realizado una fuerte selección de riesgos, es decir, elección de los beneficiarios en función de su costo de atención esperado. Se creó así́, un sistema de aseguramiento “dual” donde coexistían el seguro público y el sistema de aseguramiento privado: el primero concentrando a individuos de bajos recursos y/o de alto riesgo, y el segundo a los sectores de mayores ingresos y menores riesgos. No es de extrañar que el sistema privado, que contaba con menor cantidad de beneficiarios, pero con mayor capacidad contributiva, tuviera un gasto por beneficiario muy superior al del sistema público. La constitucionalización de esta característica es casi única en términos de seguridad social, ya que es prácticamente una “rareza” propia de Chile que la cotización obligatoria se pueda destinar al seguro público (FONASA) o a seguros privados (ISAPRE) con fines de lucro, los que operan con lógicas muy distintas en términos de la relación entre aporte y beneficio.
Este diseño segmenta a la población según su nivel de ingreso y riesgo de salud y produce una serie de inequidades ampliamente descritas. Existe una migración importante desde ISAPRE a FONASA durante la adultez tardía o enfermedad, por lo que el fondo público recibe una población con gran carga de enfermedad, que durante sus años más sanos entregó sus cotizaciones a las ISAPRE. En 2015, las ISAPRE reunían al 16% de la población adscrita a la seguridad social de salud (el 92% de la población nacional), que, al corresponder a personas de mayor ingreso y menor riesgo de salud, por lo que el monto de la cotización alcanza a financiar el acceso a la salud privada de calidad. Por otro lado, FONASA congrega a la población de ingresos medios y bajos, cuyo costo de atención de salud no se alcanza a financiar con las cotizaciones y debe ser complementado con aportes fiscales. El seguro público acoge también a las personas con mayor riesgo de salud, como los adultos mayores, de los cuales el 93% está afiliado a FONASA, junto con niños, personas con enfermedades crónicas y mujeres embarazadas.
Uno de los fundamentos de la provisión pública de salud en el mundo es que la atención de salud es un derecho fundamental y su acceso no debiera depender de la capacidad de pago. Un indicador simple del acceso es el porcentaje de personas que accede a la consulta con médicos especialistas, que en el caso de Chile presenta diferencias entre los quintiles más ricos y más pobre de hasta un 79% más para quienes tienen mayores recursos. La segmentación de la población según riesgo e ingreso es un resultado inherente a un sistema de salud dual, con la posiblidad de segmentar en torno al sistema de financiamiento. Un diseño institucional de este tipo necesariamente implica una concentración desproporcionada de malos riesgos y bajos ingresos en el sector solidario del sistema. Este resultado se debe tener en cuenta a la hora de proponer alternativas para la participación de seguros privados de salud, mucho más a nivel constitucional, porque las implicancias políticas y fiscales de la segmentación han sido considerables en términos de agravar las desigualdades en el acceso a atención médica.
El proceso constitucional actual tiene por mandato avanzar e un Estado Social y Democrático de Derecho, que aterrizado en la discusión sobre el derecho a la salud, implica desarrollar el principio de solidaridad, es decir propender a la satisfacción de los derechos sociales a través de una política pública, universal, desarrollada mediante un servicio público, gratuito, con la colaboración de particulares pero con miras al Bien Común, apelando a una responsabilidad compartida entre todos los actores de la sociedad. Con esto, deberíamos ser capaces de superar el Estado Subsidiario en cuanto a dar preponderancia de los particulares en el desarrollo de actividades económicas, en desmedro del rol que debe asumir el Estado, que en particular en Salud, es un garante necesario de las condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad mencionadas al principio.
La oportunidad histórica en este nuevo proceso constituyente es de revertir el modelo impuesto en el contexto autoritario, evitando a toda costa volver a constitucionalizar la coexistencia de una salud para ricos diferente de la salud para pobres, que lleva a los individuos a depender directamente de sus recursos para poder gozar del derecho a la salud, llegando a requerir contraer obligaciones crediticias con instituciones bancarias para satisfacer sus necesidades de salud. En contraposición, una propuesta de Estado democrático y social de derecho en el cumplimiento de su responsabilidad sanitaria podrá velar por la concreción de las acciones de la salud, beneficiando de manera individual y colectiva toda la población en términos de promoción, la prevención, la curación, la rehabilitación y la participación ciudadana organizada de los ciudadanos. Existe la oportunidad de dotar a nuestro país de una Constitución nuevamente habilitante, que no defina por intereses de grupos económicos particulares o mayorías circunstanciales los arreglos institucionales con los que el país hará frente a los cambios demográficos y epidemiológicos que se están suscitando, con los que hacer frente a la inequidad y superar la brutal segmentación que contraviene todos los principios de seguridad social, establecer estrategias para abordar expectativas no médicas como satisfacción e inclusión, mejorar la eficiencia en gasto público, y promover la autonomía. Una Constitución que no nos limite, sino que permita arreglar democráticamente las diferencias en torno al modelo, pudiendo transitar, así como los requerimientos lo demanden, entre soluciones que en distinta proporción incorporen arreglos públicos privados, según lo que la evidencia nacional e internacional vaya recomendando y las urgencias que la población vaya requiriendo a través de sus espacios de participación. Asumiendo siempre que la Salud es un Derecho.
Referencias
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