Por:
Julio Sarmiento
Médico salubrista y Magister de Salud Pública de la Universidad de Chile. Expresidente FECH. Experiencia como asesor del Gabinete de Ministra, jefe de Departamento de Emergencias y Desastres del MINSAL, Director de CESFAM y actualmente Jefe de Salud Comunal.
Rafael Urriola
Máster en Economía Pública y Planificación Universidad Paris X Francia. director Asociación para la Promoción del bienestar APROB 2025.
Esta semana apareció la Revista No 8 Sistemas de salud y bienestar colectivo de APROB. Esta incluye el artículo de Rafael Urriola y Julio Sarmiento que se resume aquí y que aborda la evaluación del desempeño de los sistemas de salud, y en particular de la Atención Primaria de Salud (APS) en Chile, desde una perspectiva centrada en el bienestar de la población. El punto de partida es el reconocimiento de que los sistemas sanitarios enfrentan crecientes demandas, recursos limitados y una alta proporción del PIB destinada a su financiamiento, lo que exige priorizar, mejorar la gestión y evaluar de manera más precisa su desempeño. En este contexto, la OMS y la OPS han desarrollado múltiples marcos conceptuales que han evolucionado hacia una comprensión holística de la calidad en salud.
Tradicionalmente, la universalidad se ha entendido como acceso, protección financiera y completitud de prestaciones. Sin embargo, este artículo amplía esta visión incorporando la cobertura efectiva de la carga de enfermedad, la satisfacción usuaria, los derechos garantizados por ley y, de forma cada vez más sistemática, un concepto multidimensional de calidad. En Chile, la reforma sanitaria de 2005 vinculó la calidad principalmente a la acreditación y certificación de prestadores, pero actualmente la OMS define la calidad de la atención sanitaria más bien como la capacidad de los servicios para aumentar la probabilidad de obtener resultados de salud.
El bienestar, por su parte, se entiende como un estado integral de salud física, mental y emocional, determinado por la interacción de factores sociales, psicológicos y biológicos. En términos de medición, el bienestar se vincula tanto con el aumento de la esperanza de vida como con la calidad de los años ganados, lo que depende de la eficiencia del sistema en provisión de atención, apoyo financiero y soporte social. Desde esta perspectiva, indican los autores, un sistema de salud orientado al máximo bienestar debe ser universal, ofrecer servicios de calidad, garantizar derechos, proteger financieramente a la población y lograr altos niveles de satisfacción usuaria.
El objetivo central del trabajo es desarrollar y demostrar la aplicabilidad de un marco evaluativo de la APS chilena basado en el bienestar. Para ello, se propone la construcción inductiva de un tablero de indicadores que reorganiza métricas ya existentes en cinco dimensiones clave: universalidad, derechos garantizados, protección financiera, satisfacción usuaria y calidad. El valor principal de esta propuesta radica en su anclaje en la realidad operativa de la APS y en su capacidad para evaluar no solo insumos o actividades, sino su contribución efectiva al bienestar de la población.
El artículo describe la APS en Chile como un “perímetro incremental” de prestaciones, que se ha expandido con el tiempo desde la atención ambulatoria básica hacia intervenciones quirúrgicas ambulatorias y el abordaje integral de la salud a lo largo del ciclo de vida. La APS cumple un rol central en la ejecución de numerosas Garantías Explícitas en Salud (GES), especialmente en enfermedades crónicas, salud mental, salud infantil, salud de la mujer, enfermedades transmisibles y salud bucal. Su financiamiento proviene principalmente del Plan de Salud Familiar, complementado por programas de reforzamiento.
No obstante, el sistema enfrenta importantes limitaciones. La cobertura formal no se traduce plenamente en cobertura real: se estima que solo alrededor del 50% de la población utiliza efectivamente la APS, y cerca del 10% vive a más de cinco kilómetros de un consultorio, lo que dificulta el acceso y la continuidad del cuidado. Aunque la APS es gratuita y la protección financiera ha mejorado con decisiones recientes de Fonasa, persisten gastos de bolsillo relevantes, especialmente en medicamentos y atenciones no oportunas, que empujan a los usuarios a recurrir al sector privado.
En términos de satisfacción usuaria, los datos disponibles muestran una valoración relativamente alta del programa GES, superior a la percepción general del sistema público de salud. Sin embargo, no existe una encuesta nacional homogénea que permita evaluar de forma integral la satisfacción con la APS. En cuanto a calidad, el artículo utiliza como indicador proxy las hospitalizaciones evitables, que representan una proporción significativa de egresos hospitalarios, días-cama y gasto sanitario, evidenciando fallas en la efectividad y oportunidad de la atención primaria.
Los resultados del tablero de bienestar, construidos con datos de 2021 o cercanos, muestran brechas relevantes en varias dimensiones: universalidad (≈50%), derechos garantizados efectivos (≈55,8%) y protección financiera (≈68%), contrastando con niveles más altos de satisfacción usuaria (≈81%) y un indicador proxy de calidad cercano al 89%. Este patrón revela una paradoja: quienes logran acceder a la APS y a las prestaciones GES experimentan una atención relativamente satisfactoria y de buena calidad, pero una parte importante de la población queda excluida o subatendida.
El texto concluye que la baja cobertura real de la APS es el principal cuello de botella estructural del sistema, afectando negativamente al resto de las dimensiones y generando un círculo vicioso de menor prevención, mayor gasto de bolsillo y sobrecarga hospitalaria evitable. El artículo subraya la urgencia de fortalecer la gobernanza, la transparencia y el uso estratégico de indicadores, en línea con las recomendaciones de la Comisión Nacional de Evaluación y Productividad. Finalmente, se destaca la oportunidad que representaría la eventual participación de Chile en el proyecto PaRIS de la OCDE, que permitiría integrar resultados y experiencias reportadas por los pacientes (PROMs y PREMs) y avanzar hacia una evaluación de la APS verdaderamente centrada en el bienestar de las personas.
