Por Camilo Bass del Campo
Padre de Benjamín y Eloísa. Médico de Familia y Comunidad, especialista en Salud Pública. Académico del Programa de Salud Colectiva y Medicina Social (Escuela de Salud Pública – Universidad de Chile). Coordinador del Departamento de Salud Pública y Medicina Social (Universidad del Alba).
Chile tiene una larga tradición de desarrollo en el tema de acceso a salud. Durante el Siglo XIX, el pueblo se organizó en Sociedades de Socorros Mutuos, como una alternativa expresamente contrapuesta a la caridad. Su objetivo primordial era dar solidaria protección ante la enfermedad, la muerte y el desamparo familiar en base a la creación de un sistema de seguridad social fundado sobre el ahorro de sus asociados/as.[1] Luego, en el año 1924 se dictó la Ley de Seguro Obrero Obligatorio (Nº4.054), por la cual empleadores/as y obreros/as debían imponer mensualmente a un fondo solidario de enfermedad e invalidez. Esta ley significó la introducción del Estado en la provisión de atención de salud a los/as trabajadores/as. Posteriormente, en 1952 se promulga la Ley 10.383 que establece el Servicio Nacional de Salud (SNS), organismo público encargado de realizar todas las acciones sanitarias: fomento de salud, prevención, curación y rehabilitación de enfermedades. Se concebía la atención de salud como derecho y responsabilidad del Estado y de toda la sociedad, así que hasta 1973 se establece la preocupación por cumplir una función redistributiva, lo que se tradujo en el incremento sostenido de la participación del gasto social fiscal en el gasto público de salud.
Sin embargo, como consecuencia del Golpe de Estado hace 50 años, comienzan a estructurarse reformas neoliberales que producen cambios radicales en nuestro país, privatizando la seguridad social por medio de aseguradoras con fines de lucro, las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) y las Asociaciones de Fondos de Pensiones (AFP).[2]
Debido a lo anterior, en la actualidad el sistema de salud se encuentra en una grave crisis. Compuesto por varios sistemas fragmentados y segmentados, lo que produce segregación de la población en el acceso a salud, consagrando una salud para pobres y enfermos/as y otra para ricos y sanos/as. Con un sector público crónicamente desfinanciado, perdiendo capacidades y un aseguramiento privado con discriminación por nivel económico, estado de salud, sexo y edad y otras arbitrariedades, sin solidaridad ni eficiencia. Situación asociada a un elevado gasto directo de las familias (gasto de bolsillo), que corresponde a lo menos a un 32% del gasto total en salud (de acuerdo a la Organización Mundial de Salud el gasto de bolsillo no debiera ser superior al 10 a 15% del gasto total en salud).[3]
Además, como resultado del último proceso de reforma de salud (año 2005), en que no se producen cambios positivos a la estructura del sistema, se implementa el programa de Garantías Explícitas en Salud (GES), con un listado actual de 87 condiciones patológicas, con acceso a intervenciones sanitarias específicas y en edades determinadas. Sus efectos positivos han sido limitados y sus problemas importantes: exceso de burocracia, generación de discriminación hacia todas las demás patologías No GES y desvío significativo de recursos públicos hacia el sistema prestador privado con fines de lucro.[4]
Todavía persisten los graves problemas que justificaban una reforma de salud. Para las personas que se atienden en los Centros de Salud del nivel primario: persiste la falta de horas médicas y de otros/as profesionales, hay escaso tiempo para la promoción, prevención, atención y rehabilitación de salud, falta de medicamentos y exámenes, falta de especialistas (medicina familiar y comunitaria), con una repercusión grave en el resto del sistema público de atención. Ensombreciendo este escenario, la reforma planteó (en teoría), dar un impulso inédito a la atención primaria, sin embargo, a pesar de las intenciones declaradas y con una reforma implementada desde hace más de 15 años, en la práctica, existen problemas no abordados que amenazan el éxito de este proceso. Uno de éstos es la ausencia de una política nacional de desarrollo integral de trabajadores/as de salud. En el caso de la atención hospitalaria, persisten largas listas de espera para especialidades focales, falta de recursos para una atención digna, discriminación entre pacientes GES y No GES, desvío de recursos hacia el sistema privado con el consecuente desfinanciamiento del sistema público, con el sistema de urgencia colapsado. Por lo tanto, se mantiene una alta carga de enfermedades crónicas que no están siendo controladas y que se manifiestan con complicaciones importantes, además, de una baja satisfacción usuaria.[5]
Por otro lado, a pesar del fallo del Tribunal Constitucional del año 2010, así como innumerables determinaciones de las cortes, persiste el abuso y la discriminación ejercida por el sistema de ISAPRE, caracterizados por copagos excesivos, alzas unilaterales de los precios, reducción arbitraria de indicaciones de reposo médico, entre otros problemas, no cumpliendo los preceptos de seguridad social, ya que no existe solidaridad ni equidad, tampoco eficiencia ni sostenibilidad. Este sistema ha estado implícitamente soportado por el sistema público que recibe a las personas desplazadas en el momento que más lo requieren, ya que deben dejar el seguro privado cuando adquieren una enfermedad crónica o envejecen. La falta de transparencia es otro aspecto importante, el proceso de selección de riesgos provoca que existan varios miles de planes en diversas modalidades de acceso y cobertura financiera que impiden cualquier decisión informada de las personas. Constituyendo una industria caracterizada por un mercado con integración vertical, donde el principio de libertad de elección sobre el cual descansa, ni siquiera se cumple, porque al menos el 40% de los afiliados están cautivos.
Dentro de las propuestas para enfrentar estos graves problemas, se encuentran algunas alternativas que abarcan desde continuar con algún sistema de seguros de salud, tanto privados, es decir las ISAPRE u opciones similares, lo que mantendría discriminaciones e ineficiencias, o contar con un único seguro público, donde continúa la lógica del aseguramiento individual, manteniendo la mercantilización de la salud y el lucro a partir de recursos públicos, con compras de prestaciones sin criterios sanitarios, lo que terminaría debilitando aún más el sistema público de salud, así como otras externalidades negativas, debido a la persistencia de una concepción de salud reducida a la atención de enfermedades.
Una propuesta diferente sería avanzar hacia un Sistema Único y Universal de Salud (SUS), transformándolo en un Servicio Nacional de Salud (SNS), caracterizado por financiarse a través de impuestos generales progresivos, sin discriminaciones por edad, sexo o enfermedades, acompañado por un sistema público robusto (prestadores privados debieran ser complementarios y sin fines de lucro), con una estrategia centrada en el cuidado integral de la salud y el buen vivir, donde se releva el territorio y las territorialidades de los modos de vida colectivos, permitiendo un diálogo respetuoso de saberes entre la atención alopática y los conocimientos ancestrales y populares, tendiendo a producir sinergia entre éstos. Además, de potenciar la autonomía de los pueblos en la generación de procesos de atención acordes con las dinámicas de las propias localidades. Así como la cogestión de planes de salud a nivel de todos los establecimientos.
Ya no se trataría de realizar una nueva reforma de las reformas, si no que el Sistema Universal de Salud (SUS), al contar con financiamiento equitativo, sería más justo y eficiente, tanto en la fuente de recursos como en sus resultados sanitarios, mejorando la salud para todos/as, con la comprensión de un concepto integral de salud-enfermedad-atención-cuidados, dando posibilidad al fin de la mercantilización de la salud y fin del lucro a partir de recursos públicos.
En el marco de los 50 años del Golpe de Estado, se evidencia la necesidad de realizar las transformaciones que requiere un nuevo Chile, siendo imprescindible trabajar en las alianzas de los movimientos políticos y sociales, para que lleven a cabo la estructuración de un nuevo SNS de carácter público, bajo los principios de universalidad, solidaridad, equidad, integralidad, gratuidad y ausencia de lucro. Dejando atrás ser un país donde la salud es un bien transable en el mercado, para convertirse en un derecho social universal.
Referencias:
[1] llanes, MA. (2003). La revolución solidaria. Las Sociedades de socorros mutuos de artesanos y obreros: un proyecto popular democrático, 1840-1887. Revista Latinoamericana. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=30500514. ISSN 0717-6554.
[2] Tetelboin, C. (2009). Evaluación de las reformas a la salud y a la seguridad social en américa latina. XXVII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología. VIII Jornadas de Sociología de la Universidad de Buenos Aires. Asociación Latinoamericana de Sociología, Buenos Aires. http://cdsa.aacademica.org/000-062/1495.pdf
[3] Ministerio de Salud. (2013). Sistematización de las metodologías de medición del gasto de bolsillo en salud y propuesta metodológica para Chile. ISBN (versión digital): 978-956-348-032-0. Registro de Propiedad Intelectual Nº 231426.
[4] Bass, C. (2021). La crisis neoliberal del Sistemas de Salud de Chile. Refundación de los sistemas de salud en América Latina y El Caribe: descolonizar las teorías y políticas. 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. CLACSO.
[5] Bass, C. (2015). Programa de médicos generales para la atención primaria de Chile. Medwave 2015. Mar;15(2):e6099 doi: 10.5867/medwave.2015.02.6099